PRIMEIRO ATENDIMENTO PSICOPEDAGÓGICO - CURSO DE PSICOPEDAGOGIA INSTITUCIONAL E CLÍNICA DA FACULDADE SÃO SALVADOR

Enfim nosso curso de Psicopedagogia Institucional e Clínica chega ao final das aulas teóricas. Iniciamos agora o estágio clínico.

Primeiro passo:

Entrevista contratual:

FACULDADE SÃO SALVADOR

Entrevista Contratual

DADOS DO PACIENTE:

·   PACIENTE:

·   SEXO: F(     ) M (   )

·   DATA DE NASCIMENTO:____/____/_____  IDADE:_______ ESCOLARIDADE:  _____

·   NOME DA MÃE: ___________________________________________ IDADE: _________

·   PROFISSÃO: ____________________ ESCOLARIDADE:_________TEL (   )__________

·   NOME DO PAI : _______________________________________ IDADE: ______________

·   PROFISSÃO: __________________  ESCOLARIDADE: ___________ TEL (   )  ________

·   RESPONSÁVEL:____________________________________________________________

·   ESCOLA: __________________________________________________________________

·   ENDEREÇO ___________________________________ Nº  _________BAIRRO : ______

·    TEL. (     )  ________________

PROBLEMA APRESENTADO (QUEIXA):

·  NÚMERO DE SESSÕES: 8 A 10 SESSÕES

·   DIAS: __________________ HORÁRIO: ___________ DURAÇÃO: ____________

·   LOCAL:

·   FORMA DE ATENDIMENTO: GRATUITO

·   DATA DE INÍCIO: ____________________________

·   PRÓXIMO ATENDIMENTO: __________________

Salvador, _________ de ____________________ de 2015

Pp1_____________________________________________________ Pp2____________________________________________________

RESPONSÁVEL___________________________________________