As síndromes amnésticas resultam, particularmente, de desconexão entre os córtices primários e suas áreas de associação e os componentes do sistema límbico como córtex temporal medial e anterior, órbito-frontal e parietal posterior, hipotálamo, hipocampo, tálamo, amígdala e giro do cíngulo. Várias condições neurológicas como infartos, epilepsia, encefalopatias metabólicas e infecciosas, processos desmielinizantes e degenerativos cursam com lesões em diferentes estruturas e subsistemas, determinando diferentes tipos de síndromes amnésticas.
Doença Amnéstica Progressiva
Doença de Alzheimer
O tipo característico de doença amnéstica progressiva é a Doença de Alzheimer (DA), degeneração cognitiva adquirida mais comum e principal causa de demência nos países ocidentais. A manifestação clínica inicial é o déficit insidioso de memória para fatos recentes com deterioração progressiva de outras funções cognitivas como distúrbios de linguagem, raciocínio, desorientação vísuo-espacial, sugerindo disfunção de predomínio têmporo-parietal. Evolui com demência progressiva determinando a restrição ao leito e óbito após período aproximado de 8 a 10 anos.
Ambos os sexos são afetados igualmente.
Estudos anátomo-patológicos revelam atrofia cortical e dilatação ventricular atribuídas a perda neuronal. Embora essas alterações também sejam observadas no idoso normal, são mais intensas na DA, onde há envolvimento cortical preferencial dos lobos temporais de modo mais extenso e de progressão mais rápida. A formação hipocampal é característicamente acometida na DA, com conseqüente dilatação dos cornos temporais dos ventrículos laterais e proeminência das fissuras silvianas e hipocampais. A microscopia revela redução da população neuronal, novelos neurofibrilares, placas neuríticas, degeneração granulovacuolar dos neurônios e angiopatia amilóide, alterações particularmente acentuadas na formação hipocampal.
Doenças degerativas menos freqüentes como a demência por corpúsculos de inclusão de Lewy (DCL e degenerações corticais inespecíficas também podem ser consideradas doenças amnésticas progressivas, apresentando aspectos neuropsicopatológicos e de imagem semelhantes ao da DA.
Atrofia cortical generalizada com alargamento dos sulcos desproporcionalmente acentuado nos lobos temporais e hipocampo associada a dilatação ventricular não hipertensiva são as características de imagem essenciais para o diagnóstico in vivo de DA.
As alterações estruturais focais dos lobos temporais, especialmente a atrofia, são a primeira manifestação de imagem da doença. Podem ser assimétricas e incluem a dilatação dos cornos temporais dos ventrículos laterais e atrofia medial e lateral dos lobos temporais, presentes em, virtualmente, todos os pacientes com DA. Cerca de 45% dos idosos normais podem apresentar tais alterações de modo leve a moderado. Na DA, entretanto, a atrofia evolui de modo progressivamente mais rápido e intenso. Alguns especialistas sugerem a possibilidade de correlação entre o grau de atrofia cerebral e a gravidade da demência.
Tomografia Computadorizada
As características de imagem da DA observadas à TC consistem em aumento volumétrico não hipertensivo dos ventrículos laterais terceiro ventrículo de até 2 vezes o tamanho normal, associado ao alargamento dos sulcos corticais. De Leon et al. (l989), descrevem alargamento significativo da fissura hipocampal nos pacientes com DA, correlacionando os achados de neuroimagem aos aspectos histopatológicos de perda neuronal nas regiões têmporo-hipocampais, estruturas cruciais para os processos de memória. George et al. (1990), através da detecção de atrofia da região hipocampal distinguiu corretamente 80% dos pacientes com DA. Nesse estudo, a identificação de indivíduos normais atingiu especificidade de mais de 95%, de modo que a ausência de atrofia temporal praticamente afastou o diagnóstico de DA.
O diagnóstico preciso de DA pela TC, no entanto, gera controvérsias pois atrofia cerebral e dilatação ventricular são achados inespecíficos e podem fazer parte do processo normal de envelhecimento. Além disso, o estudo das regiões temporais pela TC, é prejudicado por artefatos de imagem gerados pela incerface óssea associada à limitação no ângulo de incidência dos raios. Considerando que a DA apresenta predominantemente degeneração das estruturas da porção mesial dos lobos temporais, a análise de imagem obtida através da TC baseia-se na obtenção de sinais indiretos do comprometimento dessa região, como o alargamento das fissuras hipocampais e dilatação dos cornos temporais dos ventrículos laterais.
A presença de hipoatenuação difusa da substância branca periventricular está presente na DA porém não pode ser considerada como uma das características de imagem da doença pois é freqüentemente encontrada no idoso normal, recebendo a denominação de leuko-araiosis.
Resonância Magnética
Essa técnica de imagem é superior à TC na demonstração das alterações de imagem característica da DA, Sua capacidade multiplanar possibilita o estudo dos lobos temporais no plano coronal permitindo a visualização da dilatação dos cornos temporais dos ventrículos laterais e atrofia simétrica ou assimétrica das porções medial e lateral dos lobos temporais com dilatação da fissura coroidal-hipocampal. Essa dilatação correlaciona-se ao achado anátomo-patológico de atrofia do subículo e hipocampo, estruturas especificamente implicadas nos processos de memória. Seab et al. (1988) e Kesslak et al. (1991) realizaram a mensuração quantitativa das regiões hipocampais e parahipocampais através de RM de alta resolução. Ambos detectaram redução volumétrica hipocampal e do córtex entorrinal de até 40% dos pacientes com DA quando comparados aos controles normais. Além disso, o grau de atrofia hipocampal apresentou boa correlação com os escores obtidos no Mini-Exame do Estado Mental desses pacientes, sugerindo a possibilidade de utilização dessa técnica para o diagnóstico precoce de DA, antes do surgimento de alterações estruturais mais extensas. Utilizando essa análise volumétrica das regiões têmporo-hipocampais de pacientes com DA e de indivíduos-controle normais, Scheltens et al. (1992) obtiveram alta sensibilidade identificando 81% dos pacientes com DA e boa especificidade. detectando 67% dos controles normais. A atrofia estrutural têmporo-hipocampal é progressiva podendo estender-se para os lobos parietais e demais regiões corticais, acompanhando a deterioração cognitiva do paciente.
A RM pode, ainda, revelar a presença de pequenas lesões difusas de hiper-sinal na substância branca das regiões periventriculares nas imagens pesadas em T2, possivelmente conseqüentes a áreas isquêmicas que, no entanto, não são características próprias da DA e sua correlação com o grau de comprometimento clínico ainda permanece controversa (Kertesz et al., 1990); Harrel et al., 1991; Mirsen et al., 1991). Essas alterações estão presentes em idosos normais, geralmente com menor intensidade, e são mais sugestivas de demência por múltiplos infartos quando presentes em grau acentuado (Chimowitz et al. 1992). O mecanismo etiopatogênico proposto para essas lesões é a grande vulnerabilidade das pequenas artérias penetrantes hipotensão arterial.
Outras formas de Demência
Demência fronto-temporal
Esta forma de demência caracteriza-se por distúrbios comportamentais como impulsividade desinibição social, perda da capacidade de raciocínio, juízo e critica, distúrbios da afetividade, e redução progressiva da produção verbal, associados, em alguns casos, a doença amiotrófica do neurônio motor. Praxias e orientação espacial não se alteram. Ocorre na faixa etária pré-senil com início insidioso e curso lentamente progressivo.
Macroscopicamente observa-se atrofia geralmente simétrica das regiões fronto-temporais. As alterações microscópicas da substância cinzenta cortical consistem de perda neural, microvacuolizacão e moderada astrocitose nas lâminas corticais mais superiores (I a III), de localização preferencial na convexidade, frontal, córtex órbito-frontal, e porção anterior da região temporal. Não se detecta a presença de corpos de Lewy ou corpos de pick. A substância branca pode apresentar discretas áreas de glose e desmielinização.
A neuroimagem anatômica (TC e RM) revelam atrofia de localização fronto-temporal bilateral e geralmente simétrica com alargamento dos cornos anteriores dos ventrículos laterais. A RM pode demonstrar a presença de áreas de discreta gliose desmielinização da substância branca profunda das regiões frontais e/ou temporais com áreas de hiperintensidade de sinal nas imagens pesadas em T2. As regiões hipocampais costumam mostrar-se preservadas. SPECT e PET revelam hipoperfusão e hipometabolismo nas regiões frontais e/ou temporais de modo bilateral e simétrico.
Doença de Pick
E uma demência degenerativa de ocorrência menos freqüente que a DA, com curso clínico evolutivo inexorável médio de 2 a 5 anos. O sexo feminino é mais freqüentemente acometido. Inicia-se na faixa etária pré-senil usualmente com alterações da afetividade e do comportamento social. Distúrbios de memória podem manifestar-se desde o início da doença ou somente em suas fases finais. Com a evolução surgem distúrbios de marcha, alterações de linguagem até mutismo, abulia e apatia.
As alterações estruturais consistem de proeminente atrofia lombar ciscunscrita, simétrica ou assimétrica, de localização preferencial nas regiões frontais. Os giros acometidos apresentam intensa redução volumétrica tanto da camada cortical como da substância branca, com alargamento ventricular correspondente. Estruturas profundas como núcleo caudado, tálamo, globo pálido, substância negra pode também apresentar intensos sinais de atrofia. A microscopia revela severa perda neuronal e a presença de neurônios tumefeitos contendo corpos de inclusão citoplasmáticos argentofílicos, os corpos de Pick, marcadores da doença.
TC e RM revelam marcada acentuação dos sulcos corticais das regiões frontais e das fissuras silvianas com dilatação ventricular preferencial dos cornos anteriores dos ventrículos laterais. Os lobos parietal e occipital costumam apresentar-se relativamente poupados. O hemisfério esquerdo é mais freqüentemente envolvido que o direito.
Nas seqüências pesadas em T2, a RM demonstra áreas irregulares de hiper-sinal cortical e na substância branca dos lobos afetados, possivelmente conseqüentes à tumefação da população neuronal e gliose com destruição da mielina. Os métodos de neuroimagem funcional podem revelar acentuada hipoperfusão frontal bilateral, muito sugestiva de demência de Pick, e diferente da DA onde o comprometimento maior ocorre nas regiões mais posteriores .
Demência Vascular (DV)
Após a DA, doenças cerebrovasculares são a segunda causa mais comum de demência. Popularizam a denominação "Demência por Múltiplos Infartos" para a demência associada a infartos corticais ou subcorticais com redução do fluxo sangüíneo cerebral. Outra forma de demência vascular é a "Encefalopatia Arteriosclerótica Subcortical", caracterizada por déficit cognitivo progressivo associado a alterações vasculares subcorticais com relativa preservação cortical.
Demência por Múltiplos Infartos (DMI)
Caracteriza-se por déficit cognitivo de caráter evolutivo irregular, com início abrupto e períodos de estabilidade clínica. Todos os casos apresentam história prévia de um ou mais acidentes vasculares cerebrais. Sintomas e/ou sinais deficitários neurológicos focais são comumente observados e hipertensão arterial sistêmica está presente em praticamente todos os casos de DMI.
A patogênese é incerta. Estudos de autópsia realizados mostram que o volume total de tecido cerebral infartado é um dos principais fatores envolvidos. Achados de TC que comprovam o diagnóstico clínico de DMI incluem múltiplos infartos supratentoriais com um volume total de tecido lesado de, pelo menos, 50ml.
Tomografia Computadorizada
As imagens de TC consistem de múltiplas áreas bilaterais de hipoatenuação cortical ou subcortical, envolvendo particularmente o tálamo e núcleos da base, compatíveis com infartos isquêmicos distribuídos nos territórios de irrigação vascular cerebral. Dilatação ventricular supratentorial simétrica ou assimétrica associada a alargamento dos sulcos corticais causadas por alterações distróficas locais, e hipoatenuação difusa dos pólos ventriculares compatível com leucoaraiose podem estar presentes.
Resonância Magnética
As Imagens de RM, em especial as séries pesadas em T2, são mais sensíveis na detenção de insultos isquêmicos cerebrais que TC. Sua especificidade para DMI, porém, é baixa. Pacientes com doença cerebrovascular sem demência podem apresentar as mesmas características lesionais que aqueles com DMI, sendo impossível sua diferenciação apenas através de métodos de imagem. As áreas de infarto aparecem como lesões de hipo-sinal nas irnagens pesadas em T1 e de hiper-sinal nas imagens pesadas em T2. Podem acometer áreas corticais ou subcorticais de modo uni ou bilateral e respeitam os territórios anatômicos de irrigação arterial. Dilatação simétrica ou assimétrica dos ventrículos laterais e acentuação dos sulcos corticais estão presentes em graus variáveis.
Outras alterações observadas nas imagens pesadas em T2, como hiper-sinal difuso da substância branca periventricular e áreas de hiper-sinal esparsas nos centros semiovais podem estar presentes tanto em idosos normais como em pacientes com DA ou DV, favorecendo o diagnóstico de demência Mista quando estas duas últimas condições se associam.
Considerando que os métodos de neuroimagem funcional baseiam-se na detecção de alterações do fluxo sangüíneo cerebral, sua sensibilidade permite a identificação de áreas de isquemia antes que as alterações anatômicas sejam visualizadas pela TC ou RM. A especificidade dessas alterações, no entanto, é baixa, pois outros tipos de alterações neurológicas e psiquiátricas sem associação com demência podem determinar distúrbios no fluxo sangüíneo cerebral semelhantes àqueles encontrados nos pacientes com demência.
Demência Subcortical Arteriosclerótica (Doença de Binswanger)
Caracteriza-se por déficit de memória associado a outros distúrbios cognitivos lentamente progressivos e déficits neurológicos focais recentes. As alterações estruturais cerebrais incluem várias áreas de infartos isquêmicos da substância branca e infartos lacunares na projeção dos núcleos da base, de distribuição bilateral simétrica ou não. A microscopia revela acentuada arteríolosclerose na substância branca associada a áreas de desmielinazação e lesão axonal.
TC e RM revelam múltiplos infartos acometendo principalmente a substância branca e núcleos da base com relativa preservação do córtex cerebral. Essas lesões aparecem à TC como múltiplas áreas hipoatenuantes da substância branca periventricular e dos centros semiovais, e à RM como áreas correspondentes de hipo-sinal nas imagens pesadas em T1 e de hiper-sinal nas imagens pesadas em T2. Dilatação ventricular e acentuação dos sulcos corticais são achados inespecíficos comumente associados.
A avaliação de pacientes com quadro clínico mais severo através de neuroimagem funcional revela hipoperfusão cerebral difusa, sugerindo possibilidade de correlação entre a severidade da demência e o grau de redução do fluxo sangüíneo cerebral.
Doença de Parkison
A doença de Parkison é uma degeneração subcortical progressiva do sistema extrapiramidal caracterizada clinicamente por bradicinesia, rigidez e tremor de repouso. Distúrbios neuropsicológicos podem ocorrer em 20% a 90% dos casos caracterizando-se por déficit cognitivos do tipo subcortical com alentecimento progressivo dos processos rnentais, tendência a depressão e apatia em intensidade variável.
A alteração estrutural característica da DP é a intensa degeneração dos neurônios dopaminérgicos da pars compacta da substância negra com gliose associada a presença de corpos intracitoplasmáticos de Lewy.
A demência associada a DP não apresenta padrão de imagem específico. As alterações da TC e RM podem resumir-se a dilatação ventricular e acentuação dos sulcos corticais idênticas às do idoso normal.
Cerca de 17% dos casos podem mostrar aspecto de RM semelhante ao da DA, onde a intensidade das lesões não apresenta correlação com a severidade da demência. A alteração mais característica da DP, associada ou não a demência a redução volumétrica da pars compacta da substância negra com a presença de focos de hiper-sinal nas imagens pesadas em T2 possivelmente relacionada a perda neoronal e gliose.
A avaliação por neuroimagem funcional de pacientes com associação DP-Demência revela acomentimento de regiões extranigrais particularmente dos lobos frontais, coincidente com o padrão clínico frontal-subcortical de déficit cognitivo.
Doença de Wilson
Também denominada Degeneração Hepato-Lenticular, é uma doença de transmissão autossômica recessiva que se manifesta principalmente em adultos e jovens. Caracteriza-se por distúrbios do metabolismo do cobre, que se deposita em vários tecidos, particularmente fígado e cérebro, com típico envolvimento do núcleo lenticular.
Tremor, distonia e/ou coréia, distúrbios de marcha, rigidez, bradicinesia, déficit de coordenação e disartria, e a presença do anel corneano de Kayser-Fleischer são os aspectos clínicos típicos da doença.
Estruturalmente pode haver atrofia difusa em grau variável. A microscopia revela gliose, edema, necrose e microcavitações acometendo de modo simétrico o putâmem e, em menor intensidade, lobos frontais, núcleo denteado do cerebelo, ponte e mesencéfalo, globo pálido, núcleo caudado e tálamo. Essas lesões decorrem primariamente pela toxicidade do cobre e, por insultos isquêmicos posteriormente.
As alterações de imagem apresentam boa correlação com a severidade do quadro clínico. Pacientes sem sintomas neurológicos apresentam TC e RM normais na maioria dos casos. Pacientes com comprometimento avançado revelam hipoatenuação palidal bilateral à TC.
A RM demonstra áreas de hiper-sinal bilateral em tálamo, putâmen, núcleo caudado e tronco cerebral nas imagens pesadas em T2, possivelmente relacionadas a lesões neuronal e gliose. A Substância branca dos centros semiovais apresenta áreas assimétricas de hiper-sinal nas imagens pesadas em T2, possivelmente causadas por insultos isquêmicos. Há atrofia mesencefálica e alguns casos apresentam hiper, iso ou hipo-sinal do striatum nas imagens pesadas em T2. As áreas de hipo-sinal em T2 parecem ser causadas pelo efeito paramagnético da deposição do cobre ou de outro agente paramagnético com o ferro.
Coréia de Huntington
Essa doença neurodegenerativa caracteriza-se clinicamente por distúrbios de movimento, demência e distúrbios de comportamento. Inicia-se, geralmente, a partir da quarta ou quinta década de vida.
Atrofia córtico-subcortical difusa associada a perda neuronal intensa do núcleo caudado e putâmen, com resultante atrofia estriatal são as alterações estruturais mais características.
TC e RM não mostram alterações nas fases iniciais da doença. Os estágios intermediários revelam atrofia cortical de início nas regiões anteriores dos hemisférios cerebrais, estendendo-se para as áreas posteriores com a evolução da doença. Característicamente, as fases mais avançadas cursam com intensa atrofia da cabeça do núcleo caudado, o que determina abaulamento da borda ínfero-lateral dos cornos anteriores dos ventrículos laterais, que se tornam arredondados.
A capacidade multiplanar da RM permite a perfeita visualização dessa alteração, típica da doença, no plano coronal.
Alterações de sinal do striatum nas imagens pesadas em T2 revelam diferentes processos histológicos da mesma doença. Assim, hiper-sinal estriatal poderia ser causado pela perda neuronal, diminuição, diminuição das fibras mielínicas e gliose. O hipo-sinal estriatal pode traduzir o acúmulo local de ferro.
Demência associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Principal causa da demência entre a população jovem e de meia idade, é causada pela ação direta do vírus sobre o SNC, embora outros agentes oportunistas que originariamente não seriam causadores de distúrbios neuropsicológicos possam causar alterações da esfera mental-intelectual.
As manifestações clínicas surgem nas fases avançadas da infecção pelo HIV, com comprometimento predominantemente subcortical. Com instalação sutil e progressão rápida. As alterações neuropsicológicas consistem principalmente de déficit de memória de evocação, redução da capacidade de concentração, abstração e planejamento, perda da libido, e alentecimento geral dos processos mentais e psicomotores. Distúrbios psiquiátricos com alterações da personalidade como apatia e inércia e depressão podem inaugurar o quadro. As fases finais caracterizam-se por disfunção neurológica global severa com mutismo acinético, incontinência esfincteriana e mutismo acinético.
As alterações estruturais comumente observadas incluem a atrofia cerebral a achados microscópicos difusos ou focais como células gigantes multinucleadas, ódulos microgliais, rarefação da mielina e desmielinização, gliose e perda neuronal cortical e dos números da base.
Os métodos de neuroimagem possibilitam a detecção e localização de lesões expansivas cansadas por infecções oportunísticas como toxoplasmose, linfomas, iptococose e abscessos tuberculosos ou piogênicos, embora muitas vezes seja a avaliação anátomo-patológica para a identificação do agente etiológico.
Tomografia Computadorizada
Permite evidenciar alargamento dos sulcos corticais e dilatação não hipertensiva do sistema ventricular compatível com atrofia córtico-subcortical. Sua sensibilidade para a detecção de alterações da substância branca, no entanto, é baixa, principalmente nos estágios iniciais da doença. Nas fases tardias os aspectos de TC podem incluir áreas hipoatenuantes de limites imprecisos, sem efeito compressivo ou realce por meio de contraste localizadas na substância branca dos hemisférios cerebrais, A correlação entre a intensidade das alterações tomográficas e a severidade do déficit cognitivo não está bem estabelecida, pois indivíduos soropositivos assintomáticos podem apresentar os mesmos padrões de imagem.
Resonância Magnética
Atualmente é o melhor método de imagem disponível, pois suas imagens pesadas em T2 apresentam grande sensibilidade na detecção de alterações da substância branca, freqüentemente acometida nesses pacientes.
Além da atrofia córtico-subcortical, a RM permite a visualização de lesões que caracterizam por áreas difusas de limites irregulares de hiper-sinal nas imagens pesadas T2. Essas alterações traduzem a palidez e rarefação da mielina observada aos assuntos anátomo-patológicos. Localizam-se mais comumente na substância branca das regiões periventriculares e centros semiovais. O corpo caloso e núcleos basais freqüentemente apresentam lesões irregulares de hiper-sinal em T2. Embora sejam alterações de imagem consideradas típicas da demência, as alterações da substância branca são inespecíficas, podendo estar presentes em, virtualmente, todos os tipos de processos neurológicos relacionados à infecção pelo HIV.
Os métodos de neuroimagem funcional como o SPECT revelam alterações difusas do fluxo cerebral, não especificando sítios lesionais.
Zygmunt Bauman
